О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.08.2016 № 230-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Ф.

под №

И.

Специалист

О.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге:

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

№

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Уведомление об отзыве заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

В соответствии с пунктом 2.10 Порядка предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 № 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и региональная социальная доплата к пенсии" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального

контракта, принятое

, зарегистрированное по №

, прошу считать

отозванным.

Подтверждение на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистриро-

вано под №)

(под-

пись)

(расшиф-

ровка подписи)