Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.08.2016 № 230-р

Приложение № 2

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 3 апреля 2024 года № 355-р

Заявление принято:

 

В администрацию

 

района Санкт-Петербурга

 

 

 

(дата)

 

от

 

 

 

и зарегистрировано

 

Ф.

 

под №

 

 

 

 

 

И.

 

Специалист

 

 

 

 

 

О.

 

 

 

 

 

 

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге:

 

 

 

 

 

индекс

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тип документа, удостоверяющего личность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

серия и номер документа:

 

 

 

 

 

 

 

кем выдан

 

 

 

 

 

 

дата выдачи

 

 

 

 

 

 

дата рождения заявителя

 

 

 

 

 

 

адрес фактического места проживания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

номер телефона

 

 

 

 

 

 

 

 

 

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

 

 

 

 

 

    

Заявление об изменении способа доставки предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта

 

 

В соответствии с пунктом 1.9 Порядка предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 № 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и региональная социальная доплата к пенсии" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу осуществлять перечисление государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге в виде социального пособия

в

 

 

(наименование кредитной организации, № счета)

 

Подтверждение на обработку персональных данных


Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

 

 

Дата

 

Подпись заявителя

 

Расшифровка подписи

 

 

- - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -

(линия отреза)

 

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы

 

приняты

 

(фамилия, имя, отчество)

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

 

(зарегистриро-

вано под №)

 

(под-

пись)

 

(расшиф-

ровка подписи)