к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по
предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки граждан по
финансированию расходов, связанных с
приобретением и заменой газовых плит,
газовых водонагревательных колонок и
электрических плит, не подлежащих ремонту
и установленных в жилых помещениях
жилищного фонда в Санкт-Петербурге
Согласие на обработку персональных данных** | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Я, |
| , |
| , | ||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество*) |
| (дата рождения) |
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
в лице представителя |
| , |
| , | ||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество*) |
| (дата рождения) |
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: |
| |||||||||||||||||
| (место постоянной регистрации) | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
действующего на основании |
| |||||||||||||||||
| (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество*; номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; год, месяц, дата и место рождения; адрес проживания; сведения о составе семьи; и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на |
| и вступает в силу с | ||||||||||||||||
| (срок действия согласия) |
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
момента его подписания. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
" |
| " |
| г. |
|
| ||||||||||||
(дата) |
| (подпись с расшифровкой) | ||||||||||||||||
________________
* Отчество указывается при его наличии.
** Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.