Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
|
|
|
|
| ||
1. | Фамилия |
|
| Место для | ||
|
|
|
|
| ||
| Имя |
|
| фотографии | ||
|
|
|
|
| ||
| Отчество |
|
| (4 см X 6 см) | ||
|
|
|
|
| ||
|
| |||||
2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине) |
| |||||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
| |||||
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) |
| |||||
5. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан, срок действия) |
| |||||
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите с кем, когда и где, в случае развода - когда и где развелись) |
| |||||
7. Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите) |
| |||||
8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия |
| |||||
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные) |
| |||||
10. Были ли Вы за границей (где, когда, с какой целью) |
| |||||
11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).
|
| |||||
12. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации и по какой форме) |
| |||||
13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу*, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность* и т.п.)
Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации | |
поступления | увольнения | наименования организации* | (фактический, юридический, в том числе за границей) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью, также указывается страна регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
Степень родства | Фамилия, имя и отчество* | Число, месяц, год и место рождения, гражданство** | Место работы, должность, место нахождения организации | Адрес фактического проживания и регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
** Если у родственников имеется гражданство (подданство) иностранного государства - укажите.
15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):