О внесении изменений в приложения к приказу Федеральной налоговой службы от 19.09.2023 N ЕД-7-11/649@
Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 9 января 2024 года N ЕД-7-11/11/1@
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за ______ год от ___.___.______
1. Сведения о налоговом агенте
| |||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
| Телефон |
| ИНН |
| КПП |
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
Налоговый агент |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
Форма реорганизации (ликвидация) (код) |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
ИНН |
| / |
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
2. Сведения о физическом лице - получателе дохода
| |||||||||||||||||||||||
ИНН |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
Фамилия |
| Имя |
| Отчество |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Статус налогоплательщика |
| Дата рождения |
| Гражданство (код страны) |
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
Код документа, удостоверяющего личность: |
| Серия и номер документа |
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
3. Доходы, облагаемые по ставке |
| % |
| ||||||||||||||||||||
/КПП
реорганизованной организации 
Месяц | Код дохода | Сумма дохода | Код вычета | Сумма вычета |
| Месяц | Код дохода | Сумма дохода | Код вычета | Сумма вычета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета | Сумма вычета | Код вычета | Сумма вычета | Код вычета | Сумма вычета | Код вычета | Сумма вычета |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Общая сумма дохода и сумма налога
Общая сумма дохода |
| Налоговая база |
|
Сумма налога исчисленная |
| Сумма фиксированных авансовых платежей |
|
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету |
| Сумма налога, исчисленная и уплаченная в иностранном государстве |
|
Сумма налога удержанная |
| Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом |
|
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом |
|
Сумма неудержанного налога |
|