Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

Угловой штамп

военно-медицинской

организации

СПРАВКА

военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

N

"

"

20

г.

Сообщаю, что

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)

заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской

Федерации (далее - добровольческое формирование),

"

"

20

г.

в период пребывания в добровольческом формировании получил увечье (ранение, травму, контузию) (проставить отметку в соответствующем квадрате):

тяжелое;

легкое;

(окончательный диагноз, установленный военно-медицинской

(медицинской) организацией)

в связи с чем находился на лечении с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации)

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях".

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

(не заполняется

в случае оформления справки военно-врачебными комиссиями, созданными

в федеральном государственном казенном учреждении "Главный центр военно-врачебной

экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации)

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: