Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

N

"

"

20

г.

Сообщаю, что

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)

заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской

Федерации (далее - добровольческое формирование), погиб (умер)

"

"

20

г.

в период пребывания в добровольческом формировании.

Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:

(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом

по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего

в добровольческом формировании, материалами административного

расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными судебными решениями)

Из добровольческого формирования исключен приказом

от

"

"

20

г.

N

По факту гибели (смерти)

(фамилия, инициалы погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации)

уголовное дело

(возбуждалось (не возбуждалось);

если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела и орган, принявший решение)

В личном деле

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации)

значатся члены семьи*:

________________

* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.

супруг (супруга)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая)

;

(полный почтовый адрес)

дети

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие

;

(полный почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

;

(полный почтовый адрес)

отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели компенсации:

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях".

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.