Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии)

N

"

"

20

г.

Сообщаю, что

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)

заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской

Федерации (далее - добровольческое формирование),

"

"

20

г.

(проставить отметку в соответствующем квадрате):

получил

 увечье (ранение, травму, контузию).

тяжелое/легкое

(указываются подробные обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии)

по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам проверки органов следствия (дознания) или решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении

(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)

уголовное дело

(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,

то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган, принявший решение)

установлена инвалидность

 группы.

(указываются обстоятельства и причина инвалидности

в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях".

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.