к Порядку предоставления
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в Санкт-Петербурге
Программа социальной адаптации | ||||||||||||
| (приложение к социальному контракту от | " |
| " |
| 20 |
| г.) |
| |||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Администрация |
| |||||||||||
района Санкт-Петербурга (далее - Администрация) | ||||||||||||
| ||||||||||||
Получатель государственной социальной помощи на основе социального контракта: | ||||||||||||
| ||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
(Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес места фактического проживания) | ||||||||||||
| ||||||||||||
Дата начала действия социального контракта: |
| |||||||||||
| ||||||||||||
Дата окончания действия социального контракта: |
| |||||||||||
| ||||||||||||
Основное мероприятие в рамках социального контракта (выбрать одно): поиск работы; осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации. Специалист, осуществляющий сопровождение семьи (одинокого проживающего гражданина): | ||||||||||||
| ||||||||||||
(Ф.И.О., должность) | ||||||||||||
| ||||||||||||
1. Профиль семьи: 1.1. Статус семьи: полная; неполная (в разводе, вдова, вдовец; одинокая мать); семья с детьми; семья с детьми-инвалидами; многодетная семья; приемная семья; семья, находящаяся в социально опасном положении; одиноко проживающий гражданин (нужное подчеркнуть). 1.2. Состав семьи: | ||||||||||||
Статус | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Образование (для лиц старше 16 лет) | Основное занятие (работающий, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник) |
Заявитель |
|
|
|
|
Супруг (супруга) |
|
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
Другие родственники (указать родство) |
|
|
|
|
1.3. Трудовая деятельность:
1.3.1. Для работающих граждан:
Статус | Место работы | Должность (профессия) |
Заявитель |
|
|
Супруг (супруга) |
|
|
Ребенок |
|
|
Другие родственники (указать родство) |
|
|
1.3.2. Для неработающих трудоспособных граждан:
Статус | Профессия | Последнее место работы, занимаемая должность | Причины увольнения | Общий стаж работы | Стаж работы на последнем месте | Длительность периода без работы |
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
Супруг (супруга) |
|
|
|
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
|
|
Другие родственники (указать родство) |
|
|
|
|
|
|
1.4. Образование и дополнительное образование детей:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Место учебы/дошкольная образовательная организация | Дополнительные платные занятия, кружки | Дополнительные сведения |
|
|
|
|
|
|
|
|