Об утверждении Порядка формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных

Заявитель

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации)

в лице

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность

(серия и номер, дата выдачи, наименование

,

органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

регистрационный номер организации в реестре добровольной пожарной охраны:

просит зарегистрировать в сводном реестре

добровольных пожарных гражданина

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

а) дата, место рождения

;

б) адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания

;

в) серия и номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

;

г) контактная информация для связи с добровольным пожарным

;

(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии)

д) сведения об имеющейся квалификации

.

(наименование должности (при наличии)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

"____" ________________ 20___ г.