Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2024 году расходов на медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим в иных субъектах Российской Федерации (с изменениями на 9 октября 2024 года)
Приложение N 1
к Правилам финансового обеспечения
в 2024 году расходов на медицинскую помощь,
оказанную в медицинских организациях,
подведомственных органам исполнительной
власти Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области, в соответствии
с едиными требованиями базовой программы
обязательного медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации, иностранным
гражданам и лицам без гражданства,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, проживающим
в иных субъектах Российской Федерации
(В редакции, введенной в действие
с 10 сентября 2024 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 августа 2024 года N 1201. -
См. предыдущую редакцию)
(форма)
ЗАЯВКА
на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
| ||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||
| ||
| за ________________ 2024 г. |
|
| (месяц) |
|
|
|
|
|
| Коды | |
от ______________ 2024 г. |
|
|
|
| Дата |
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
|
| по ОКТМО |
| |
|
|
|
|
|
| |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Номер в реестре медицинских организаций |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|
|
| по Сводному реестру |
| |
|
|
|
|
|
| |
Единица измерения (рублей) |
|
|
| по ОКЕИ |
| |
№ п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи - фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахован- ного лица | Единица измерения | Дата рождения застрахо- ванного лица | Номер полиса обяза- тельного медицин- ского страхова- ния застрахо- ванного лица | Субъект Россий- ской Федера- ции, в котором выдан полис обяза- тельного медицин- ского страхо- вания застрахо- ванному лицу | Профиль оказания медицин- ской помощи - специаль- ность врача | Диагноз (МКБ-10) застрахо- ванного лица | Дата начала лечения застра- хован- ного лица | Дата оконча- ния лечения застра- хован- ного лица | Резуль- тат лечения застра- хован- ного лица | Объемы предо- ставлен- ной медицин- ской помощи | Средний норматив финансо- вых затрат на единицу объема медицин- ской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицин- ской помощи (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|
1. | Скорая медицинская помощь | вызовов |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3657,3 |
|
1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. | Первичная медико- санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещений (комплекс- ных обраще- ний), обращений |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1302,6 |
|
2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. | Специализи- рованная, в том числе высокотехно- логичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случаев лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 26664,4 |
|
3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. | Специализи- рованная, в том числе высокотехно- логичная, медицинская помощь в условиях круглосуточ- ного стационара | случаев госпита- лизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 43203,4 |
|
4.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. | Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
|
|
|
| ||
|
| (подпись) |
| (расшифровка подписи)
| ||
|
|
|
| МП
| ||
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) |
|
|
|
| ||
|
| (подпись) |
| (расшифровка подписи)
| ||
|
|
| МП | |||
"_____" |
| 2024 г. | ||||
| (дата составления) |
| ||||