Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2024 году расходов на медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим в иных субъектах Российской Федерации (с изменениями на 9 октября 2024 года)

(наименование субъекта Российской Федерации)

за ______________________ 2024 г.

(месяц)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКВЭД

Банк получателя

БИК

Счет №

Кор. счет №

Плательщик

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования)

Коды

от

2024 г.

Дата

(дата)

Наименование субъекта
Российской Федерации

по ОКТМО

по Сводному

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

реестру

Руководитель территориального
фонда обязательного медицинского
страхования (уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер территориального
фонда обязательного медицинского страхования
(иное должностное лицо, на которое возлагается
ведение бухгалтерского учета)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

"_____" ______________ 2024 г.

(дата составления)

N п/п

Виды
и условия
оказания
медицин-
ской
помощи -
фамилия,
имя, отчество
(при наличии)
застрахо-
ванного
лица

Номер в свод-
ном реестре меди-
цинских органи-
заций

Единица измере-
ния

Дата рожде-
ния застра-
хован-
ного
лица

Номер
полиса обяза-
тельного медицин-
ского страхова-
ния застрахо-
ванного лица

Субъект Россий-
ской Федера-
ции, в котором выдан полис обяза-
тельного медицин-
ского страхо-
вания
застрахо-
ванному лицу

Про-
филь оказа-
ния меди-
цинской помощи - специ-
альность врача

Диагноз (МКБ-10) застра-
хован-
ного лица

Дата начала лечения застра-
хован-
ного лица

Дата оконча-
ния лечения застра-
хован-
ного лица

Результат лечения
застрахо-
ванного лица

Объемы предо-
ставлен-
ной медицин-
ской помощи

Средний
норматив
финансо-
вых затрат на единицу
объема
медицин-
ской
помощи
(рублей)

Расходы на оказание медицин-
ской помощи (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15=13х14

1.

Скорая
медицин-
ская
помощь

вызовов

3657,3

1.1.

2.

Первичная
медико-
санитарная помощь
в амбулатор-
ных условиях

посеще-
ний (комплекс-
ных обраще-
ний), обраще-
ний

1302,6

2.1.

3.

Специали-
зированная, в том числе высокотех-
нологичная, медицин-
ская помощь в условиях дневного стационара

случаев лечения

26664,4

3.1.

4.

Специали-
зированная, в том числе высокотех-
нологичная, медицин-
ская помощь в условиях круглосуточ-
ного стационара

случаев госпита-
лизации

43203,4

4.1.

5.

Итого

Руководитель территориального
фонда обязательного медицинского
страхования (уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер территориального
фонда обязательного медицинского страхования
(иное должностное лицо, на которое возлагается
ведение бухгалтерского учета)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

"_____" ______________ 2024 г.

(дата составления)