О внесении изменения в приложение N 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 ноября 2014 г. N 874н

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг) (далее - уполномоченный орган)

Адрес в пределах места нахождения уполномоченного органа

Контактный номер телефона уполномоченного органа

Адрес электронной почты уполномоченного органа

Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет"

N

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг

3. Пол

4. Дата рождения

5. Адрес места жительства (пребывания):

почтовый индекс

населенный пункт

улица

дом N

корпус

квартира

телефон

6. Адрес места работы:

почтовый индекс

населенный пункт

улица

дом N

корпус

телефон

7. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

этих документов, наименование выдавшего органа

8. Адрес электронной почты (при наличии)

.

9. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно

(нужное подчеркнуть) на срок с

до:

.

10. Форма (формы) социального обслуживания

.

11. Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре получателей социальных

услуг

12. Категория получателя социальных услуг

13. Место оказания социальной услуги