Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

Терапевт

Стоматолог

Офтальмолог

Оториноларинголог

Хирург

Невролог

Психиатр

Гинеколог

Место

Дерматовенеролог

для

фотографии

АКТ N ______

медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

"

"

г.

3. Образование:

(месяц прописью)

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность:

5. Служба: в Вооруженных Силах Российской Федерации: с

по

(мм, гг)

(мм, гг)

в МВД России с

по

, в других федеральных органах исполнительной

(мм, гг)

(мм, гг)

власти, в которых предусмотрена военная служба (приравненная служба):

(указать)

с

по

(мм, гг)

(мм, гг)

6. В УИС служил: с

по

(мм, гг)

(мм, гг)

7. Специальное звание:

, воинское звание:

,

место службы и должность:

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев:

9. Когда и где лечился:

(наименование медицинской организации)

10. Признавался ли инвалидом: да

, нет

, какой группы:

,

с

по

,

(мм, гг)

(мм, гг)

по какому заболеванию:

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)

да

, нет

,

в каком году:

, где:

(год)

(наименование ВВК)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе:

 годным

, не годным

13. Адрес проживания:

по регистрации:

,

фактический:

;

контактный телефон:

, дополнительный телефон:

;

электронная почта:

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

15. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

Проверил секретарь ВВК:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Сведения о представленных медицинских документах
(амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)

1. Заполняется лицом, поступающим на службу:

Сообщаю сведения о представленных медицинских документах

N п/п

Амбулаторная карта
(мед. книжка, история болезни)

Номер карты
(книжки, истории болезни)

Медицинская организация, выдавшая карту
(книжку, историю болезни)

Указать года наблюдения
(с ... по ...)

Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне, не имею.

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Заполняется сотрудником УИС:

Сообщаю сведения о представленных медицинских документах

N п/п

Амбулаторная карта
(мед. книжка, история болезни)

Номер карты
(книжки, истории болезни)

Медицинская организация,
выдавшая карту (книжку, историю болезни)

Указать года наблюдения
(с ... по ...)

Прошу Вас представленные мной медицинские документы: вернуть лично на руки; выдать начальнику (сотруднику отдела кадров); вернуть в ведомственную медицинскую организацию; выдать другому

лицу

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне, не имею.

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Для кандидатов

N п/п

Наименование

Дата

Подпись

1.

Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях

2.

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями (25 приседаний)

3.

Электроэнцефалография (пленки + описание)

4.

Рентгенография придаточных пазух носа (рентгенограмма + описание) (только для пожарных)

5.

Общий (клинический) анализ крови

6.

Общий (клинический) анализ мочи

7.

Исследование на ВИЧ-1, маркеры гепатита "B" и "C"

8.

Серологические реакции на сифилис

9.

Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания (только для пожарных)

10.

Тональная аудиометрия (для водителей-сотрудников)

11.

Периметрия (компьютерная, статическая) (для водителей-сотрудников)

12.

Исследование вестибулярного аппарата (только для пожарных)

13.

Направление на медицинское освидетельствование

14.

Копия приказа об увольнении и сведения о результатах предыдущих освидетельствований ВВК независимо от ведомственной принадлежности, данные о полученных увечьях в период прохождения военной службы (приравненной службы)

15.

Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям

Для кандидатов старше 40 лет

16.

Исследование уровня глюкозы крови

17.

Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды, холестерин)

18.

Нагрузочно-разгрузовные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления (результаты на отдельном бланке)

Для кандидатов женского пола старше 40 лет

19.

Ультразвуковое исследование матки и придатков (трансвагинальное, трансабдоминальное)

20.

Маммография (рентгенологический снимок + описание)

Для кандидатов мужского пола старше 40 лет

21.

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное

22.

Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови

Сведения о диспансерном наблюдении (с каждого места регистрации за последние 5 лет) за лицом по поводу

23.

Психических расстройств, расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, из психоневрологического и наркологического диспансеров

24.

Туберкулеза из противотуберкулезного диспансера

25.

Кожно-венерических заболеваний из кожно-венерологического диспансера

Сведения о

26.

Наблюдении и обращениях (с каждого места регистрации за последние 5 лет)

27.

Перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях (за последние 12 месяцев)

28.

Непереносимости лекарственных и других веществ

29.

Проведенных прививках

По направлению ВВК

30.

Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)

Для сотрудников

N п/п

Наименование

Дата

Подпись

1.

Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях

2.

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями (25 приседаний)

3.

Рентгенография придаточных пазух носа (рентгенограмма + описание) (только для пожарных)

4.

Клинический анализ крови

5.

Клинический анализ мочи

6.

Исследование крови на ВИЧ, маркеры гепатита "B" и "C"

7.

Серологические реакции на сифилис

8.

Тональная аудиометрия (для водителей-сотрудников)

9.

Направления на медицинское освидетельствование и психодиагностическое тестирование

10.

Служебная характеристика и копия

11.

Лист медицинского осмотра (медицинская характеристика)

12.

Амбулаторная карта из ведомственной поликлиники, к которой прикреплен сотрудник, содержащая данные наблюдения и прохождения диспансеризации, и амбулаторная карта по месту регистрации

13.

Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям

Для лиц старше 40 лет

14.

Исследование уровня глюкозы крови

15.

Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды, холестерин)

16.

Измерение внутриглазного давления

Для лиц женского пола старше 40 лет

17.

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза

18.

Маммография (рентгенологический снимок + описание)

Для лиц мужского пола старше 40 лет

19.

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное

20.

Исследование уровня простатического специфического антигена общего в крови

II. Медицинская часть акта

Паспортные данные и сведения военного билета (приписного удостоверения) о категории годности

к военной службе (для лиц, поступающих на службу):

Серия:

, номер:

,

дата выдачи паспорта:

"

"

20

г.

Проживание по последнему месту регистрации с

по

Сведения военного билета (приписного удостоверения) о годности к военной службе и категории

предназначения

(указать наименование документа)

Серия:

, номер:

,

дата выдачи паспорта:

"

"

20

г.

Сведения служебного удостоверения (для сотрудников):

Серия:

, номер:

,

дата выдачи паспорта:

"

"

20

г.

Звание:

Сведения о категории годности к военной службе (приравненной службе) лиц, ранее проходивших

(проходящих) военную службу (приравненную службу):

(наименование ВВК,

номер и дата заключения ВВК, статья и графа расписания болезней, действовавшего на момент освидетельствования, категория

годности, приказ об увольнении (номер, дата, основания для увольнения)