Действующий

Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Форма N 10

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

Свидетельство о болезни N _____

г.

военно-врачебной комиссии

(месяц прописью)

(наименование военно-врачебной комиссии)

по распоряжению

(указать должностное лицо, дату и номер направления на медицинское освидетельствование)

освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

2. Дата рождения

г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание:

4. Место службы:

5. Занимаемая должность:

6. Проходил военную службу (приравненную службу) в

(указать федеральный орган

исполнительной власти (федеральный государственный орган)

г.

по

г.,

(месяц прописью)

7. В уголовно-исполнительной системе служит

г.

по

г.,

(месяц прописью)

8. Рост

см. Масса тела

кг

9. Жалобы

10. Анамнез

(указать предыдущие медицинские освидетельствования и их заключения о категории годности к службе,

причинной связи (при - наличии); сведения о временной нетрудоспособности за последние два года,

указать число, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,

обстоятельства, при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания, его течение; применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность;

влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания на выполнение служебных обязанностей)

11. Находился на обследовании, лечении

(наименование медицинских организаций, периоды

нахождения в них)

12. Данные объективного исследования

13. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных

и других)

14. Заключение военно-врачебной комиссии

14.1. Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений диагнозы всех установленных у освидетельствованного

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений независимо от того,

применяются ли по ним статьи расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, затем диагнозы сопутствующих

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний с прохождением службы указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки

указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к службе по диагнозам

с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы, без указания соответствующих

статей расписания болезней)

14.2. На основании раздела

статьи

графы

расписания болезней

(

(наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент освидетельствования)

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

освидетельствование)

15. В сопровождающем

(нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Примечание

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии, предусмотренного

пунктами 7, 66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

М.П.

Председатель военно-врачебной комиссии

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии

Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.

М.П.

Решение:

(утверждается/не утверждается)