Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

НАПРАВЛЕНИЕ N _______

на медицинское освидетельствование

В военно-врачебную комиссию

(наименование военно-врачебной комиссии)

1. Прошу освидетельствовать

(указать воинское (специальное) звание, должность, фамилию, имя, отчество

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации при поступлении

на службу

(указать должность,

наименование подразделения, группу предназначения)

1.2. Годности к поступлению в федеральные государственные организации, осуществляющие

образовательную деятельность и находящиеся в ведении ФСИН России,

(указать наименование федеральной государственной организации, осуществляющей

образовательную деятельность и находящейся в ведении ФСИН России, факультет, форму обучения, группу предназначения)

1.3. Годности к продолжению службы

(указать должность, наименование подразделения,

группу предназначения)

1.4. Годности к службе в связи с увольнением

(указывается выслуга лет,

причина увольнения, периоды службы в Вооруженных Силах Российской Федерации,

федеральных органах исполнительной власти, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

(указывается местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие

Чернобыльской катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)

1.6.

(указывается иная цель освидетельствования)

2. Основание

(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании гражданина, поступающего на службу, сотрудника)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание

4. Предыдущее освидетельствование ВВК

(наименование комиссии)

проводилось

(число, месяц, год)

5. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее

"

"

20

г.

(месяц прописью)

6. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать

(кадровое подразделение, учреждение, орган уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, почтовый адрес)

М.П.

Начальник кадрового подразделения

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.