Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о причинной связи

"

"

20

г.

(месяц прописью)

Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (подчеркнуть нужное)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

года рождения,

(специальное звание)

по диагнозу

(указать диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

,

по которому он (она) согласно

,

(указать документ, на основании которого было вынесено заключение

о категории годности к военной службе, службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)

на основании статьи

графы

расписания болезней

(

):

(наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент увольнения)

был(а) признан(а)

(указать формулировку заключения о категории годности)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии)

N

от

"

"

20

г.

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.