Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

Справка N __________

"

"

20

г.

(специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения,

должность и место службы освидетельствованного)

освидетельствован военно-врачебной комиссией

(наименование комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии:

На основании статьи

графы

расписания болезней

(

):

(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, графы расписания болезней)

(указать заключение о категории годности к службе в должности, группу предназначения, степень ограничения, иные причины направления

на медицинское освидетельствование; лицам, признанным временно не годными к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,

указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование, при увольнении указывается причинная связь)

В сопровождающем нуждается/не нуждается

(указать при необходимости

количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Примечание

(при необходимости вынесения заключения, предусмотренного пунктами 7, 66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

М.П.

Председатель военно-врачебной комиссии

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Почтовый адрес

(указывается почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.

М.П.

Решение:

(утверждается/не утверждается)