Действующий

Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Форма N 5

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N_____
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи

г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

2. Дата рождения

г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание:

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

4. Должность:

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,

должность указывается на момент увольнения)

5. Проходит службу в

(наименование подразделения (органа) или организации

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

г.

(месяц прописью)

6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган)

г.

по

г.,

(месяц прописью)

основание(я) увольнения

7. Основания проведения медицинского освидетельствования:

(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы

(перечислить документы с указанием их реквизитов)

9. Установлено

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

проходит (проходил) военную службу (службу) в

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды прохождения военной

(приравненной) службы, основания увольнения)

что подтверждается

(наименование документа, подтверждающего получение увечья (ранения, травмы, контузии),

возникновение заболевания, время и обстоятельства его получения (возникновения), нахождение на лечении в медицинских

организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии; иная информация,

имеющая значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-

врачебной комиссии

Врач-специалист

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"ЗА" -

чел., "ПРОТИВ" -

чел.

Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии,

проголосовавшего(их) против

Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против

12. Заключение военно-врачебной комиссии N

от

г.:

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

а) по которому(ой) заключением военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

от

г. по диагнозу

(месяц прописью)

на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного)

статьи

пункта

графы

расписания болезней

(

)

(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого)

признан

(наименование военно-врачебной комиссии)

(заключение военно-врачебной комиссии о категории годности

к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) указывается,

если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован в период прохождения военной

(приравненной) службы (службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)

;

б) приведшее(ая) к смерти

г.;

(дата смерти)

в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением

военной (приравненной) службы

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)

Основание

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

(указывается при вынесении военно-врачебной комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания с прохождением военной службы (службы в уголовно-исполнительной системе) в формулировке "военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

о причинной связи увечья (ранения,

(наименование военно-врачебной комиссии)

травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)

от

г.

отменить.

(месяц прописью)

М.П.

Председатель комиссии:

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

от

г.

на

л.

(месяц прописью)

(количество листов)

(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

от

г.

отправлено

(месяц прописью)

(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N

(том

, стр.

) за 20

год

Секретарь комиссии:

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)