Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N____
заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

"

"

20

г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

2. Дата рождения

"

"

20

г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание:

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

4. Должность:

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,

должность указывается на момент увольнения)

5. Проходит службу в

(наименование подразделения (органа) или организации

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

с

"

"

г.

(месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с

"

"

г.

по

"

"

г.,

(месяц прописью)

(месяц прописью)

основание(я) увольнения

7. Основания проведения медицинского освидетельствования:

(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы

(перечислить документы с указанием их реквизитов)

9. Установлено

(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии), обращения за медицинской помощью,

периоды пребывания на лечении в медицинских организациях, результаты проведенных исследований, установленный диагноз, выводы

служебной проверки по факту получения травмы, иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-

врачебной комиссии

Врач-специалист

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"ЗА" -

чел., "ПРОТИВ" -

чел.

Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии,

проголосовавшего(их) против

Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против

12. Заключение военно-врачебной комиссии N

от

"

"

20

г.:

(месяц прописью)

В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 (далее - Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском

языке без аббревиатур и сокращений слов, степень тяжести (легкая, тяжелая), в перечень не входит - нужное записать)

М.П.

Председатель комиссии:

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

от

"

"

20

г.

N

на

л.

(месяц прописью)

(количество листов)

(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

от

"

"

20

г.

N

отправлено

(месяц прописью)

(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N

 (том

 , стр.

 ) за 20

год

Секретарь комиссии:

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)