Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной комиссии)

Терапевт

Стоматолог

Офтальмолог

Оториноларинголог

Хирург

Невролог

Психиатр

Гинеколог

Место

Дерматовенеролог

для

фотографии

КАРТА N ______

медицинского освидетельствования
поступающего на учебу

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

"

"

г.

3. Образование:

(месяц прописью)

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность:

5. Служба: в Вооруженных Силах Российской Федерации: с

по

,

(мм, гг)

(мм, гг)

в МВД России с

по

, в других федеральных органах исполнительной

(мм, гг)

(мм, гг)

власти, в которых предусмотрена военная служба (приравненная служба):

(указать)

с

по

(мм, гг)

(мм, гг)

6. В УИС: с

по

(мм, гг)

(мм, гг)

7. Специальное звание:

, воинское звание:

,

место службы и должность:

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев:

9. Когда и где лечился:

(наименование медицинской организации)

10. Признавался ли инвалидом: да

, нет

,какой группы:

,

с

по

,

(мм, гг)

(мм, гг)

по какому заболеванию:

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)

да

, нет

,

в каком году:

, где:

(год)

(наименование ВВК)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе:

 годным

, не годным

13. Адрес проживания:

по регистрации:

,

фактический:

;

контактный телефон:

, дополнительный телефон:

;

электронная почта:

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

15. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

Проверил секретарь ВВК:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Сведения о представленных медицинских документах
(амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)

1. Заполняется лицом, поступающим на службу:

Сообщаю сведения о представленных медицинских документах

N п/п

Амбулаторная карта
(мед. книжка, история болезни)

Номер карты
(книжки, истории болезни)

Медицинская организация, выдавшая карту
(книжку, историю болезни)

Указать года наблюдения
(с ... по ...)

Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне, не имею.

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

1. Заключение ВВК с указанием полного клинического диагноза и экспертного заключения выдается на руки начальнику (сотруднику отдела кадров).

2. Представленные медицинские документы (в том числе амбулаторная(ые) карта(ы) направляются в федеральную государственную организацию, осуществляющую образовательную деятельность и находящуюся в ведении ФСИН России (далее - образовательная организация).

Ознакомлен(а):

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

N п/п

Наименование

Дата

Подпись

1.

Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях

2.

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями (25 приседаний)

3.

Электроэнцефалография (пленки + описание) (по показаниям)

4

Эхокардиография (по показаниям)

5.

Рентгенография придаточных пазух носа (рентгенограмма + описание)

6.

Общий (клинический) анализ крови

7.

Общий (клинический) анализ мочи

8.

Исследование на ВИЧ-1, маркеры гепатита "B" и "C"

9.

Серологические реакции на сифилис

10.

Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям

Сведения о диспансерном наблюдении (с каждого места регистрации за последние 5 лет) за лицом по поводу

11.

Психических расстройств, расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, из психоневрологического и наркологического диспансеров

12.

Туберкулеза из противотуберкулезного диспансера

13.

Кожно-венерических заболеваний из кожно-венерологического диспансера

Сведения о

14.

Наблюдении и обращениях (с каждого места регистрации за последние 5 лет)

15.

Перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях (за последние 12 месяцев)

16.

Непереносимости лекарственных и других веществ

17.

Проведенных прививках

По направлению ВВК

18.

Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)

II. Медицинская часть карты

Паспортные данные и сведения военного билета (приписного удостоверения) о категории годности

к военной службе (для лиц, поступающих на службу):

Серия:

, номер:

,

дата выдачи паспорта:

"

"

20

г.

Проживание по последнему месту регистрации с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

Сведения военного билета (приписного удостоверения) о годности к военной службе и категории

предназначения

(указать наименование документа)

Серия:

, номер:

,

дата выдачи:

"

"

20

г.

Сведения служебного удостоверения (для сотрудников):

Серия:

, номер:

,

дата выдачи:

"

"

20

г.

Звание:

Сведения о категории годности к военной службе (приравненной службе) лиц, ранее проходивших

(проходящих) военную службу (приравненную службу):

(наименование ВВК,

номер и дата заключения ВВК, статья и графа расписания болезней, действовавшего на момент освидетельствования, категория

годности, приказ об увольнении (номер, дата, основания для увольнения)

Антропометрические данные (предварительное освидетельствование)

Рост:

см, масса тела:

кг

Окружность груди: спокойно:

см, вдох:

см, выдох:

см

Динамометрия:

правая кисть:

, левая кисть:

, становая:

Врач-эксперт:

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Антропометрические данные (окончательное освидетельствование)

Рост:

см,

масса тела:

кг

Окружность груди: спокойно:

см, вдох:

см, выдох:

см

Динамометрия:

правая кисть:

, левая кисть:

, становая:

Врач-эксперт:

"

"

20

г.

(месяц прописью)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Специалист

Предварительное освидетельствование, дата

Окончательное освидетельствование, дата

Хирург

Терапевт

Невролог

Психиатр

.

Офтальмолог

Оториноларинголог

Дерматовенеролог

Гинеколог

Анамнез:

М

Какие перенес болезни и где лечился:

е

(инфекционные болезни, туберкулез,

с

т

о

психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и другие болезни)

в

Наследственность:

к

л

е

и

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и

в

других веществ:

а

н

и

я

Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки:

да

, нет

с

(подпись освидетельствуемого)

л

у

когда:

ж

(дата/даты)

е

б

н

о

Увечья (ранения, травмы, контузии):

да

, нет

й

(подпись освидетельствуемого)

х

а

(дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту)

р

а

к

т

Операции:

да

, нет

е

(подпись освидетельствуемого)

р

и

с

(дата, наименование операции)

т

и

к

и

Со слов:

и

Алкоголь:

да

, нет

(пьет редко или

п

часто, допьяна

(подпись освидетельствуемого)

р

опохмеляется)

е

д

Наркотики:

да

, нет

ы

д

Курение:

да

, нет

у

щ

Начало и течение основных заболеваний:

е

г

о

з

а

к

л

ю

ч

е

н

и

я

В

В

К

Согласие на дополнительные исследования