1. Грузоотправитель/экспортер | 4. N ________ | ||||||||||||||
(наименование и адрес) | |||||||||||||||
Сертификат | |||||||||||||||
2. Грузополучатель/импортер | Выдан в | ||||||||||||||
(наименование и адрес) | (наименование страны) | ||||||||||||||
Для предоставления в | |||||||||||||||
(наименование страны) | |||||||||||||||
3. Вид транспорта и маршрут следования | 5. Для служебных отметок | ||||||||||||||
6. N | 7. Количество мест и вид упаковки | 8. Описание товара | 9. Количество товара | ||||||||||||
10. Удостоверение | 11. Декларация заявителя | ||||||||||||||
Настоящим удостоверяется на основе проведенного контроля, что декларация заявителя соответствует действительности | Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, все товары происходят из | ||||||||||||||
(наименование страны) | |||||||||||||||
и отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров | |||||||||||||||
Подпись | Дата | Печать | Подпись | Дата | Печать | ||||||||||