Об определении отдельных категорий иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющих право обратиться с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии

М.П.

     Прошу принять в гражданство Российской Федерации:

- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);

- недееспособное лицо, над которым установлена моя опека;

- ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию.

(подпись заявителя)

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

Сведения о ребенке или недееспособном лице

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(в случае изменения фамилии,

имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеет в настоящее время

(где, когда и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,

дата и место выдачи)

5. Место жительства или место пребывания

(государство, адрес)

6. Свидетельство о рождении

(серия, номер (при их наличии),

кем и когда выдано)

7. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного лица

(вид документа, его серия, номер (при их наличии),

кем и когда выдан)

(подпись заявителя)

8. Документы об установлении опеки (попечительства), документы, подтверждающие основание помещения ребенка под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или основание помещения недееспособного лица под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные

услуги, или иную российскую организацию

(вид документа,

его номер, кем и когда выдан)

Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения

11. Пол

(мужской, женский)

12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

13. Семейное положение

(женат (холост), замужем (не замужем),

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

(подпись заявителя)

14. Место работы, должность

(наименование организации,

вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем или

самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при наличии)

15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию),

номер телефона

16. Адрес места фактического проживания

17. Документ, удостоверяющий личность

(вид документа,

его серия, номер, кем и когда выдан)

     Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" приобретенное гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

принявшего документы)

(дата)

(подпись должностного лица)

М.П.

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

(статья, часть, пункт)

Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Руководитель, должностное лицо,

исполняющее его обязанности, заместитель

руководителя

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.