(Форма)
Председателю комитета по социальной защите населения Ленинградской области | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||
или пребывания | ||||||||||||
Адрес фактического проживания | ||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||
Адрес эл. почты | ||||||||||||
Заявление о предоставлении ежемесячного пособия | ||||||||||||
Прошу предоставить | ||||||||||||
(указывается фамилия, | ||||||||||||
имя, отчество заявителя) | ||||||||||||
единовременное пособие (далее - пособие). | ||||||||||||
Пособие произвести на счет | ||||||||||||
(указать сведения | ||||||||||||
. | ||||||||||||
о счете кредитной организации) | ||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||
. | ||||||||||||
Заполняется специалистом: | ||||||||||||
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении (при личном обращении). | ||||||||||||
Заявление зарегистрировано дата | рег. N | |||||||||||
(подпись, фамилия и инициалы специалиста) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"