Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.01.2023 N 26-р

Приложение N 4

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 21 декабря 2023 года N 3918-р

 

Заявление принято:

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

 

 

 

 

 

 

 

и зарегистрировано под N

 

 

 

 

 

 

 

 

Специалист

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

Заявление об изменении состава семьи при предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

 

 

В

 

 

(администрацию района Санкт-Петербурга)

 

От

 

 

(ФИО заявителя, отчество указывается при наличии)

 

Дата рождения

 

 

Документ, удостоверяющий личность

 

 

(наименование документа)

 

Серия

 

Номер

 

Дата выдачи

 

 

Кем выдан

 

 

Адрес регистрации по месту жительства:

 

 

 

Адрес регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге)

 

 

 

Номер телефона

 

 

 

E-mail

 

 

 

СНИЛС

 

 

 

Сведения о представителе

 

 

(ФИО, дата рождения представителя, отчество указывается при наличии)

 

Документ, удостоверяющий личность

 

 

(наименование документа)

 

Серия

 

Номер

 

Дата выдачи

 

 

Кем выдан

 

 

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

 

 

 

В связи с изменением состава семьи прошу предоставить меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежной

выплаты компенсации расходов исходя из

 

человек, совместно со мной проживающих.

 

 

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

 

Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении

 

чел.

 

Моя семья состоит из

 

человек, совместно со мной проживающих, из них:

 

меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг по самостоятельному льготному основанию предоставлены

 

чел.;

 

являются нетрудоспособными и находятся на моем иждивении

 

чел.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения денежной выплаты компенсации расходов ознакомлен(а).

 

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять**:

 

 

 

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

 

 

 

посредством СМС-оповещений;

 

 

 

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

 

 

Санкт-Петербурге";

 

 

 

 

 

посредством уведомлений в социальных сетях.

 

 

 

Способ получения решения (уведомления):

 

 

 

Лично на приеме в ОСЗН администрации

 

района

 

 

Санкт-Петербурга;

 

 

 

 

 

В МФЦ***;

 

 

 

 

 

В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги (функции)

 

 

в Санкт-Петербурге"****;

 

 

 

 

 

Отправить посредством почтового отправления по адресу

 

.

 

 

Дата

 

Подпись заявителя

 

/

 

/

 

 

 

 

 

(расшифровка подписи)

 

_______________

** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

*** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги посредством МФЦ.

**** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

Официальный

электронный текст

ИПС "Кодекс"