Об утверждении формы заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, Инструкции по его заполнению, а также формата представления в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию в электронном виде (формат данных)

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

-

-

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Адрес места жительства:

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,

корпус, номер квартиры)

(дата заполнения заявления)

(подпись)

Заполняется:

Удостоверительная надпись

- нотариусом;

- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;

- работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

- уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение

Заполняется работником территориального органа Фонда пенсионного и социального

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

страхования Российской Федерации

"

"

г. N

(должность и подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)