Действующий

О выдаче решений врачебных комиссий медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей, и медицинских заключений о соответствии половых признаков признакам определенного пола

Приложение
к Правилам выдачи решений врачебных
комиссий медицинских организаций,
подведомственных Министерству
здравоохранения Российской Федерации,
о допустимости медицинских вмешательств,
связанных с лечением врожденных аномалий
(пороков развития), генетических
и эндокринных заболеваний, связанных
с нарушением формирования половых
органов у детей, и медицинских заключений
о соответствии половых признаков
признакам определенного пола

(форма)

Штамп медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о соответствии половых признаков признакам определенного пола

от "___"____________20___ г. N_____


Выдано врачебной комиссией
			(наименование медицинской организации)
Заключение - половые признаки

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего или лица, в отношении которого до дня вступления в силу Федерального закона от 24 июля 2023 г. N 386-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" осуществлены хирургические вмешательства, направленные на изменение половых признаков человека)
"				" года рождения
паспорт
	(серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, код подразделения)
либо свидетельство о рождении (для несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет)

(серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
зарегистрированного (зарегистрированной) по адресу
						(адрес регистрации)
соответствуют признакам								пола
		(мужского (женского)
Председатель врачебной комиссии*
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заместитель председателя врачебной комиссии*
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены врачебной комиссии*
врач-акушер-гинеколог
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
врач-генетик
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
врач-детский уролог-андролог (либо врач-уролог-андролог)
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
врач-детский эндокринолог (либо врач-эндокринолог)
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
врач-педиатр (либо врач-терапевт)
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
врач-психиатр детский (либо врач-психиатр)
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинский психолог
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(указать должность иного специалиста, включенного в состав врачебной комиссии)					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Секретарь врачебной комиссии*
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Печать медицинской организации

________________

* С указанием должности в соответствии с номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утверждаемой в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".