УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 6 декабря 2023 года N 2069
Штамп медицинской организации
ФОРМА РЕШЕНИЯ
врачебной комиссии медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения Российской Федерации, о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей
от _____________________ 20___ г.
(наименование медицинской организации) |
Врачебная комиссия в составе | ||||||||||
Председатель врачебной комиссии | ||||||||||
Заместитель председателя врачебной комиссии | ||||||||||
Члены врачебной комиссии | ||||||||||
врач-акушер-гинеколог | ||||||||||
врач-генетик | ||||||||||
врач-детский уролог-андролог | ||||||||||
врач-детский эндокринолог | ||||||||||
врач-педиатр | ||||||||||
врач-психиатр детский | ||||||||||
медицинский психолог | ||||||||||
(врачи иных специальностей, включенные в состав врачебной комиссии) | ||||||||||
Секретарь врачебной комиссии | ||||||||||
Перечень обсуждаемых вопросов о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей, при наличии медицинских показаний | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
Документы и сведения, проанализированные в ходе заседания врачебной комиссии | ||||||||||
Сведения об осмотре несовершеннолетнего | ||||||||||
Обоснование решения о допустимости медицинских вмешательств, связанных с лечением врожденных аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей | ||||||||||
Председатель врачебной комиссии* | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Заместитель председателя | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Члены врачебной комиссии* | ||||||||||
врач-акушер-гинеколог | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
врач-генетик | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
врач-детский уролог-андролог | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
врач-детский эндокринолог | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
врач-педиатр | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
врач-психиатр детский | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
медицинский психолог | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
(указать должность иного специалиста, включенного в состав врачебной комиссии) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Секретарь врачебной комиссии* | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Печать медицинской организации
________________
* С указанием должности в соответствии с номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утверждаемой в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 15.12.2023,
N 0001202312150056