О внесении изменений в постановление Законодательного собрания Ленинградской области "О наградах Законодательного собрания Ленинградской области"

Председателю Законодательного собрания Ленинградской области

(фамилия, имя, отчество)

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, удостоверяющий личность заявителя

(наименование документа)

(серия, номер, кем и когда выдан)

,

дата рождения

,

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

,

телефон

,

ИНН

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перечислить причитающуюся мне премию за Почетный диплом (Благодарность) Законодательного собрания Ленинградской области в соответствии с постановлением Законодательного

собрания Ленинградской области от

N

на счет, открытый в

.

(наименование отделения банка)

Банковские реквизиты прилагаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие работникам Законодательного собрания Ленинградской области на обработку, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

"

"

(дата)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Даю согласие работникам Законодательного собрания Ленинградской области на передачу моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в налоговые органы в соответствии с требованиями налогового законодательства Российской Федерации.

"

"

(дата)

(подпись)

(инициалы, фамилия)