к Порядку (п.4)
Рекомендуемый образец
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____ | ||||||||||||||
от ___ __________________ ____ г. | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), диагноз заболевания) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| , | |||||||||||||
| ||||||||||||||
послужившее основанием для признания его не годным(ой) к военной службе, имеет причинную связь с исполнением обязанностей военной службы с формулировкой "военная травма" или "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС", "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска". | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Основание: протокол N |
| от |
|
|
|
|
| г. |
| |||||
| ||||||||||||||
Медицинские и служебные документы: |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 12(12_1) статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Председатель Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России |
|
|
| |||||||||||
| (подпись) |
| (инициалы и фамилия) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
Секретарь Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России |
|
|
| |||||||||||
| (подпись) |
| (инициалы и фамилия) | |||||||||||
| ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||