Об утверждении Порядка осуществления в органах федеральной службы безопасности выплаты единовременных пособий, предусмотренных частями 8, 12 и 12_1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (с изменениями на 17 апреля 2024 года)

Федеральная служба безопасности

Российской Федерации

от

,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность (паспорт),

серия

N

,

выданный

(кем и когда выдан)

,

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов) в связи с признанием не годным(ой) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы.

     Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

20

г.

(подпись)

Подпись заявителя

заверяю.

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Руководитель (начальник) органа

федеральной службы безопасности

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.