к Порядку (п.4)
Рекомендуемый образец
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____ | |||||||||||||||||||
от ___ __________________ ____ г. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), диагноз заболевания) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| , | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
приведшее к его (ее) смерти |
|
|
| 20 |
| г., | имеет причинную связь с | ||||||||||||
исполнением обязанностей военной службы с формулировкой "военная травма" или "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС", "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска". | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Основание: протокол N |
| от |
|
|
|
|
| г. |
| ||||||||||
| |||||||||||||||||||
Медицинские и служебные документы: |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Председатель Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России |
|
|
| ||||||||||||||||
| (подпись) |
| (инициалы и фамилия) | ||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||
Секретарь Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России |
|
|
| ||||||||||||||||
| (подпись) |
| (инициалы и фамилия) | ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||