О внесении изменений в постановления Правительства Москвы от 26 ноября 2019 г. N 1551-ПП и от 26 декабря 2019 г. N 1844-ПП

Главному врачу

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(наименование медицинской организации)

от

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Номер медицинской карты:

Телефон домашний:

Телефон мобильный:

Заявление N

с просьбой о предоставлении компенсации для приобретения лекарственных препаратов, назначаемых по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости/лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, назначаемых по категории заболевания "диабет", взамен обеспечения ими

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) гражданина)

проживающий по адресу:

,

являюсь законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) ребенка

.

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) ребенка)

Прошу в рамках расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями взамен получения назначенного бесплатного лекарственного препарата, медицинского изделия или приобретения назначенного лекарственного препарата с 50-процентной скидкой перечислить мне (отметить нужное):

компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата, назначенного по

жизненным показаниям и (или) при индивидуальной непереносимости;

компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата, назначенного по

категории заболевания "диабет";

компенсационную выплату на приобретение медицинского изделия, назначенного по категории

заболевания "диабет".

Я проинформирован(а) о факте отсутствия на день обращения к лечащему врачу за получением рецепта на лекарственный препарат/медицинское изделие (отметить нужное):

назначенного мне по жизненным показаниям и (или) при индивидуальной непереносимости

лекарственного препарата в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы";

назначенного мне по категории заболевания "диабет" лекарственного препарата в аптечных

пунктах (структурных подразделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы"), осуществляющих отпуск лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой и обслуживающих медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин;

назначенного мне по категории заболевания "диабет" медицинского изделия в аптечных

пунктах (структурных подразделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы"), осуществляющих отпуск медицинских изделий бесплатно и обслуживающих медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин.

Я проинформирован(а) о порядке, условиях и правилах предоставления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата, медицинского изделия, денежной сумме, которая будет предоставлена на приобретение одной упаковки лекарственного препарата/одной единицы медицинского изделия, количестве упаковок лекарственного препарата/единиц медицинского изделия, правилах формирования цены на одну упаковку лекарственного препарата/одну единицу медицинского изделия, сроках перечисления мне компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата/медицинского изделия.

Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления на период курса лечения, указанного в рецепте на лекарственный препарат, медицинское изделие, лекарственный препарат бесплатно или с 50-процентной скидкой (в том числе по иному торговому наименованию)/медицинское изделие бесплатно мне предоставляться не будет.

Мне разъяснено, что в случае незаполнения мной в настоящем Заявлении сведений о реквизитах российской кредитной организации, счета, открытого в российской кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления выписки из российской кредитной организации о реквизитах счета я обязан(а) обратиться в медицинскую организацию на стойку регистрации либо в структурное подразделение, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе, с документом, удостоверяющим мою личность, экземпляром настоящего Заявления и представить сведения о реквизитах российской кредитной организации, счета, открытого в российской кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо выписку из российской кредитной организации о реквизитах счета.

Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на курс лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат/медицинское изделие.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О. гражданина, расшифровка подписи)

Заполняется лечащим врачом:

(наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, фасовка/наименование медицинского изделия)

(руб.)

(цена одной упаковки лекарственного препарата/цена одной единицы медицинского изделия, цифрами и прописью)

(уп.)

(количество упаковок лекарственного препарата/единиц медицинского изделия)

(дней)

(период проведения курса лечения)

Дата

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О. лечащего врача)

Заполняется гражданином (отметить нужное):

я ознакомлен(а) с информацией о цене одной упаковки лекарственного препарата и

количестве упаковок лекарственного препарата;

я ознакомлен(а) с информацией о цене одной единицы медицинского изделия и количестве

единиц медицинского изделия.

Дата

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О. гражданина, расшифровка подписи)

Заполняется гражданином:

сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата/медицинского изделия (отметить нужное):

сообщаю сведения о реквизитах счета: