Приложение 3
к Порядку предоставления гражданам
справки о среднедушевом доходе семьи
(одиноко проживающего гражданина)
для получения бесплатной юридической
помощи
Форма
| СПРАВКА N |
|
| |||||||||||||||||
о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Дана |
| , | ||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя справки) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: |
| |||||||||||||||||||
| (Московская область, город (район), улица и т.д.) | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| , | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
о том, что он (она) |
| представил(а) сведения о своих доходах (доходах членов семьи) | ||||||||||||||||||
на |
| (дата) за последние 3 (три) календарных месяца, предшествующих одному | ||||||||||||||||||
календарному месяцу перед месяцем подачи обращения. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход составляет |
| рублей. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Величина прожиточного минимума, действующего на территории Московской области на момент | ||||||||||||||||||||
обращения, составляет |
| рублей. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Дата выдачи справки | " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Справка действительна до | " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
М.П. |
|
|
| |||||||||||||||||
| (подпись заявителя) |
| (фамилия, инициалы руководителя/уполномоченного должностного лица территориального структурного подразделения Министерства социального развития Московской области) | |||||||||||||||||