Об утверждении Порядка предоставления гражданам справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи

В

(наименование территориального структурного подразделения

Министерства социального развития Московской области)

от

(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный по месту жительства (пребывания):

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

,

прошу предоставить мне справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи в Московской области (далее - Справка).

Состав семьи:

N п/п

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи получателя Справки

N п/п

Наименование документов

Количество листов

Сведения о представителе (заполняются при обращении представителя):

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя полностью,

.

реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Почтовый адрес:

.

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с условиями предоставления Справки ознакомлен(а).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы заявителя)