Об утверждении форм и форматов сведений, используемых для регистрации граждан в системе индивидуального (персонифицированного) учета, и порядка заполнения форм указанных сведений

Форма АДВ-3

Код по ОКУД

Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Заполняется зарегистрированным лицом печатными буквами

Страховой номер индивидуального лицевого счета

.

.

.

.

-

.

.

.

.

-

.

.

.

.

.

.

.

Данные, указанные в документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

Фамилия

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Имя

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Отчество (при наличии)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Пол

.

.

(м/ж)

Дата рождения

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года

Место рождения:

населенный пункт

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

район

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

регион (область, край, республика, …)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

 страна

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Гражданство

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Адрес

индекс

.

.

.

.

.

.

.

адрес

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

постоянного

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

места жительства

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Адрес места

индекс

.

.

.

.

.

.

.

.

адрес

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

пребывания

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(заполнять при отличии от адреса постоянного места жительства)

Телефоны

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности или другие документы, удостоверяющие личность)

Серия, номер

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Дата выдачи

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года

Кем выдан

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Реквизиты акта гражданского состояния о рождении:

Номер актовой записи о рождении

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Дата составления актовой записи о рождении

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года

Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта о рождении

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Дата заполнения

Подпись зарегистрированного лица (представителя)

"

.

.

.

"

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

года