Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной за медицинские услуги по дорогостоящим видам лечения, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, моим супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет (бывшим подопечным, после прекращения опеки или попечительства, обучающимся по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в возрасте до 24 лет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о медицинской организации/индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую деятельность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о физическом лице, которому оказаны медицинские услуги: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма расходов на медицинские услуги, в отношении которых заявлено право на получение социального налогового вычета, с учетом общей суммы налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение налоговых вычетов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| . |
|
|
|
| ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| |||||||||||||
| Стр. |
|
|
|
| ||||||||
| |||||||||||||
|