Наименование (форма проведения) мероприятия | Срок выполнения | Дата начала оказания содействия (по факту обращения заявителя) | Отметка и дата выполнения | Результаты мероприятия | Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, проводившего мероприятие | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Консультирование по социально-правовым вопросам | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание психологической помощи | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в трудоустройстве | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в получении образования | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в получении пособия по безработице | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в получении документов | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в получении медицинской помощи | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в получении пенсионного обеспечения | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Восстановление и формирование социально полезных связей | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Оказание содействия в получении социальных услуг | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Должностное лицо, составившее индивидуальную программу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование учреждения уголовно-исполнительной системы, территориального органа ФСИН России)
|
| (подпись) |
| (звание, фамилия, инициалы) |
"____" ____________ 20___ г. | ||||
С индивидуальной программой ознакомлен: | ||||||||
|
|
| . | |||||
(подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена индивидуальная программа)
|
| |||||
С планируемыми мероприятиями и сроками их проведения |
| . | ||||||
| (согласен/не согласен)
|
| ||||||
В случае несогласия укажите, какие изменения необходимо внести в индивидуальную программу: | ||||||||
| . | |||||||
|
| |||||||
|
|
|
|
| ||||
(дата) |
| (подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена индивидуальная программа)
| ||||
На обработку персональных данных и разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (ненужное зачеркнуть), согласен:
| ||||||||
|
|
|
|
| ||||
(дата) |
| (подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена индивидуальная программа)
| ||||
Копию индивидуальной программы получил:
| ||||||||
|
|
|
|
| ||||
(дата) |
| (подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена индивидуальная программа) | ||||