к Порядку подготовки
индивидуальной программы
ресоциализации, социальной
адаптации и социальной реабилитации
Рекомендуемый образец
СОГЛАСИЕ
на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
Я, |
| , | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||
| ||||||||||
проживающий (проживающая) по адресу: |
| |||||||||
| ||||||||||
паспорт серия |
| N |
| выдан |
| , | ||||
|
|
|
|
| (кем и когда выдан)
|
| ||||
Этот раздел бланка заполняется законным представителем несовершеннолетнего
| ||||||||||
Я, |
| , | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
|
| ||||||||
паспорт серия |
| N |
| выдан |
| , | ||||
|
|
|
|
| (кем и когда выдан)
|
| ||||
являющийся законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) | ||||||||||
несовершеннолетнего: |
| , | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего; дата рождения)
|
| ||||||||
даю согласие уполномоченным должностным лицам | ||||||||||
| ||||||||||
(наименование уголовно-исполнительной инспекции)
| ||||||||||
на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья и иные сведения, полученные при моем медицинском обследовании и лечении, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". | ||||||||||
В процессе оказания мне содействия в ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации я предоставляю право | ||||||||||
| ||||||||||
(наименование уголовно-исполнительной инспекции)
| ||||||||||
передавать мои персональные сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам в интересах моего обследования и лечения. | ||||||||||
Я ознакомлен (ознакомлена), что:
1. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную тайну, действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока оказания мне содействия в ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации в соответствии с индивидуальной программой ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации.
2. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную тайну, может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
3. После окончания оказания мне содействия в ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации данные о состоянии моего здоровья хранятся в | |
| |
(наименование уголовно-исполнительной инспекции)
| |
в течение срока хранения документов, предусмотренного законодательством Российской Федерации.
| |
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь: | |
| . |
|
|
|
|
|
(дата) |
| (подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |