Вопросы гражданства Российской Федерации

ФОРМА

Лицевая сторона

В

Отрывная часть уведомления об утрате гражданином

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,

Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет либо

недееспособным, гражданства (подданства) иностранного

дипломатического представительства или консульского учреждения

государства либо вида на жительство или иного

документа, подтверждающего право на постоянное

Российской Федерации)

проживание гражданина Российской Федерации на

территории иностранного государства

УВЕДОМЛЕНИЕ

об утрате гражданином Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет либо

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

недееспособным, гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на

жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина

серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации или

Российской Федерации на территории иностранного государства

,

иного документа, удостоверяющего личность, кем и

Я,

когда выдан)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, номер

будучи законным представителем

(фамилия, имя,

паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность,

,

,

отчество (при наличии) ребенка, недееспособного лица)

кем и когда выдан, адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

подал(а) в

будучи законным представителем

(наименование органа внутренних дел

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

,

Российской Федерации, дипломатического представительства

дата и место рождения ребенка, недееспособного лица)

сообщаю о нем следующие сведения:

или консульского учреждения Российской Федерации)

1) адрес места жительства

уведомление об утрате гражданства (подданства) иностранного

(почтовый индекс, адрес места жительства (места пребывания,

государства либо вида на жительство или иного документа,

;

подтверждающего право на постоянное проживание

места фактического проживания)

гражданина Российской Федерации на территории

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий гражданство

иностранного государства (нужное подчеркнуть).

Российской Федерации

(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)

Уведомление принял

;

(должность, фамилия,

3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного государства, серия, номер и дата

выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждавшего наличие

инициалы должностного лица (работника)

гражданства (подданства) иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи

документа, подтверждавшего право на постоянное проживание на территории иностранного

"

"

20

г.

государства

(подпись должностного лица

(работника), принявшего

;

МП

уведомление)

4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства) иностранного государства или

права на постоянное проживание на территории иностранного государства

.

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, документа, подтверждающего права законного представителя, копии документов, указанных в пунктах 2-4

настоящего уведомления, на

л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

(подпись законного представителя)

(фамилия, инициалы

законного представителя)

Уведомление принял

.

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (работника)

"

"

20

г.

(подпись должностного лица (работника),

МП

принявшего уведомление)

Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

законного представителя)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя)

Примечания:

1. Размер 210297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие сведения.