Вопросы гражданства Российской Федерации

ФОРМА

Лицевая сторона

В

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,

Отрывная часть уведомления об утрате гражданства

дипломатического представительства или консульского учреждения

(подданства) иностранного государства либо вида

на жительство или иного документа, подтверждающего право

Российской Федерации)

на постоянное проживание гражданина Российской

Федерации на территории иностранного государства

УВЕДОМЛЕНИЕ

,

об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина

имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или

Российской Федерации на территории иностранного государства

иной документ, удостоверяющий наличие гражданства

Российской Федерации

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

(вид документа,

,

,

сообщаю о себе следующие сведения:

его серия, номер, кем и когда выдан)

1) адрес места жительства

подал(а) в

(почтовый индекс, адрес места жительства (места пребывания,

(наименование органа внутренних дел Российской

;

места фактического проживания)

Федерации, дипломатического представительства или

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий гражданство

Российской Федерации

консульского учреждения Российской Федерации)

(вид документа, его серия, номер,

уведомление об утрате гражданства (подданства) иностранного

;

государства либо вида на жительство или иного документа,

кем и когда выдан)

подтверждающего право на постоянное проживание

3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного государства, серия, номер и дата

гражданина Российской Федерации на территории

выдачи паспорта иностранного государства или иного документа, подтверждавшего наличие

иностранного государства (нужное подчеркнуть).

гражданства (подданства) иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи

документа, подтверждавшего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на

Уведомление принял

территории иностранного государства

(должность,

;

фамилия, инициалы

4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства) иностранного государства или

права на постоянное проживание на территории иностранного государства

должностного лица (работника)

.

"

"

20

г.

(подпись должностного лица

МП

(работника), принявшего уведомление)

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2-4 настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного представителя, удостоверенной в

соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, на

л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

(подпись гражданина Российской Федерации)

(фамилия, инициалы

гражданина Российской Федерации)

Уведомление принял

.

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (работника)

"

"

20

г.

(подпись должностного лица (работника),

МП

принявшего уведомление)

Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина Российской Федерации)

"

"

20

г.

(подпись гражданина Российской Федерации)

Примечания:

1. Размер 210297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие сведения.