1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||
| (в случае изменения | ||
| |||
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, | |||
| |||
причину и дату изменения)
| |||
2. Число, месяц, год и место рождения |
| ||
| |||
| |||
3. Пол |
| ||
(мужской, женский) | |||
| |||
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) | |||
| |||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||
| |||
| |||
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации) | |||
| |||
(если да, указать основание и дату его прекращения, | |||
| |||
вид документа, подтверждающего эти сведения, его серию, номер, | |||
| |||
кем и когда выдан) | |||
| |||
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации | |||
| |||
(если да, указать, когда и в какой орган, какое было | |||
| |||
принято решение) | |||
| |||
| |||
7. Национальность |
| ||
| |||
(указывается по усмотрению заявителя) | |||
| |||
8. Вероисповедание |
| ||
| (указывается по усмотрению заявителя) |
|
|
| |
| (подпись заявителя) |
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки | ||
| ||
(вид и номер документа | ||
| ||
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, | ||
| ||
выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания) | ||
| ||
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) |
| |
| (номер диплома, | |
| ||
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи) | ||
| ||
11. Семейное положение |
| |
| (женат (холост), замужем (не замужем), | |
| ||
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||
| ||
12. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие, родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры) |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Государство проживания и адрес | Место работы, учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) |
Дата | Должность с указанием | Адрес организации | |
приема | увольнения | наименования организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (подпись заявителя) |
14. Источник средств к существованию (указать все виды доходов за период проживания в | |||
Российской Федерации) |
| ||
| |||
| |||
15. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |||
| |||
| |||
16. Владеете ли русским языком |
| ||
| (документ, подтверждающий владение | ||
| |||
русским языком, его номер, дата и место выдачи) | |||
| |||
17. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности | |||
| |||
(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли на | |||
| |||
военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного государства | |||
| |||
на дату подачи заявления, военно-учетная специальность, воинское звание) | |||
| |||
18. Проживали ли ранее в Российской Федерации (РСФСР) |
| ||
| (если да, указать, с какого времени, | ||
| |||
в том числе непрерывно, адрес проживания, вид документа, | |||
| |||
подтверждающего эти сведения, его номер, кем и когда выдан) | |||
| |||
19. Выезд за пределы Российской Федерации, въезд в Российскую Федерацию в период постоянного проживания |
Выезд | Въезд | |||||
Государство въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Государство выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|