19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||
| (в случае изменения фамилии, | |||||
| ||||||
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения) | ||||||
| ||||||
20. Число, месяц, год и место рождения |
| |||||
| ||||||
| ||||||
21. Пол |
| |||||
| (мужской, женский) | |||||
| ||||||
22. Наличие гражданства иностранного государства |
| |||||
| (какое, когда | |||||
| ||||||
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер, дата и место выдачи) | ||||||
| ||||||
23. Место жительства |
| |||||
| (государство, адрес) | |||||
| ||||||
| ||||||
24. Свидетельство о рождении |
| |||||
| (серия, номер (при их наличии), | |||||
| ||||||
кем и когда выдано) | ||||||
| ||||||
25. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии) | ||||||
| ||||||
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||
| ||||||
26. Свидетельство об усыновлении (удочерении), документы об установлении опеки (попечительства) | ||||||
| ||||||
(вид документа, его номер, | ||||||
| ||||||
кем и когда выдан) |
|
|
| |
| (подпись заявителя) |