Об установлении формы ходатайства работодателя, заказчика работ (услуг) о привлечении высококвалифицированного специалиста

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг)

ИНН

Код ОКАТО

(при наличии)

Основной

Дата внесения

государственный

записи в ЕГРЮЛ

регистрационный

в формате ДД ММ ГГ

номер (ОГРН)

Адрес в пределах местонахождения работодателя, заказчика работ (услуг)

Контактный номер

телефона

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)

Дата предполагаемого

пребывание по

въезда

в формате ДД ММ ГГ

в формате ДД ММ ГГ

Сведения о высококвалифицированном специалисте (подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность)

Фамилия

место

(буквами русского алфавита)

(буквами латинского алфавита)

для цветной
фотографии

Имя

(буквами русского алфавита)

(буквами латинского алфавита)

(30 мм х 40 мм)

Отчество

Дата

(при наличии)

(буквами русского алфавита)

рождения

в формате ДД ММ ГГ

Пол

Гражданство (подданство)

(сведения о наличии двух и более гражданств (подданств)

указываются через запятую)

Место рождения

(государство)

(населенный пункт в государстве рождения)

Место постоянного

проживания

(государство)

(населенный пункт в государстве постоянного проживания)

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина

Серия

Номер

Дата выдачи

в формате ДД ММ ГГ

Кем выдан

ИНН (при наличии)

Сведения об изменении

фамилии, имени, отчества

(с указанием причины и даты изменения)

Контактный

номер телефона

Адрес предполагаемого места пребывания

(республика, край, область, населенный пункт, район, улица, дом, корпус, квартира)

Сведения о договоре (полисе) медицинского страхования либо договоре, заключенном работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной

помощи и специализированной медицинской помощи

Сведения о ранее выданном разрешении на работу

Разрешение на работу выдано

(кем выдано)

Срок действия:

с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

Разрешение на работу: серия

N

Полное наименование предыдущего работодателя, заказчика работ (услуг)

ИНН

Адрес в пределах местонахождения предыдущего работодателя, заказчика работ (услуг)

Субъект Российской Федерации, где ранее осуществлял высококвалифицированный специалист трудовую

деятельность

Субъект Российской Федерации, где предполагается осуществление высококвалифицированным

специалистом трудовой деятельности

(в случае если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором

о выполнении работ (оказании услуг) предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности на территориях двух и более

субъектов Российской Федерации, указываются все предполагаемые субъекты Российской Федерации)

Разрешение на работу запрашивается на срок с

по

в формате ДД ММ ГГГГ

в формате ДД ММ ГГГГ

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг)

Сведения, служащие для оценки компетентности и уровня квалификации приглашаемого высококвалифицированного специалиста (все позиции подлежат заполнению объективными, достоверными и проверяемыми сведениями; в случае отсутствия каких-либо сведений в соответствующей графе пишется слово "нет"):

Сведения и документы, подтверждающие наличие у высококвалифицированного специалиста профессиональных

знаний и навыков

Сведения о документах, подтверждающих наличие у высококвалифицированного специалиста профессионального образования (указываются, если соответствующие требования к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности предусмотрены законодательством Российской Федерации)

Наименование образовательной организации

Регистрационный номер документа

от

Специальность

Квалификация

Сведения о результатах трудовой деятельности, включая отзывы иных работодателей и заказчиков работ (услуг),

в том числе иностранных

Полное наименование и адрес в пределах местонахождения работодателя, заказчика работ (услуг)

Отзыв

Сведения, представленные организациями, профессионально занимающимися оценкой и подбором персонала

Сведения о результатах интеллектуальной деятельности, автором или соавтором которых является иностранный гражданин

Сведения о профессиональных наградах и других формах признания профессиональных достижений

Сведения об итогах проведенных работодателем или заказчиком работ (услуг) конкурсов

Иные сведения

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ХОДАТАЙСТВЕ ИЛИ ЗА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13_2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 Г. N 115-ФЗ "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

     С ОБРАБОТКОЙ И ХРАНЕНИЕМ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОГЛАСЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в ходатайстве сведений о высококвалифицированном специалисте.

М.П. (при наличии)

(фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)

Сведения о приеме и получении документов

Дата приема документов

Регистрационный номер

в формате ДД ММ ГГ

Документы принял

(должность должностного лица, принявшего документы, фамилия и инициалы)

(подпись)

Разрешение на работу: серия

N

Дата получения разрешения на работу

в формате ДД ММ ГГ

(подпись, фамилия и инициалы высококвалифицированного специалиста)