к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 03.11.2023 N 1167
Наградной лист к награде Правительства Санкт-Петербурга - нагрудному знаку "За милосердие" | ||||||
| ||||||
| ||||||
| ||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
| ||||||
| ||||||
2. Должность и место работы | ||||||
| ||||||
(Наименование должности в соответствии с записью в трудовой книжке либо иного документа, | ||||||
| ||||||
подтверждающего трудовые отношения с работодателем, со сведениями о трудовой деятельности) | ||||||
| ||||||
(Наименование организации в соответствии с учредительным документом организации) | ||||||
| ||||||
3. Пол |
| 4. Дата рождения |
| |||
|
|
| (Число, месяц, год) | |||
| ||||||
5. Место рождения | ||||||
| ||||||
(В соответствии с записью в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность лица, представляемого к награждению) | ||||||
| ||||||
6. Образование | ||||||
| ||||||
(Специальность по образованию, наименование образовательной организации, год окончания) | ||||||
| ||||||
7. Ученая степень, ученое звание | ||||||
| ||||||
| ||||||
8. Государственные награды Российской Федерации, награды Правительства Российской Федерации, ведомственные награды, награды в Санкт-Петербурге, даты награждения | ||||||
| ||||||
| ||||||
9. Домашний адрес | ||||||
| ||||||
(Адрес регистрации, фактического проживания, номер телефона) | ||||||
| ||||||
10. Общий стаж работы |
| 11. Стаж работы в отрасли |
| |||
| (Полных лет) |
| (Полных лет) | |||
| ||||||
12. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу) | ||||||
Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации | |
поступления | ухода | наименования организации (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) квалификации, военном билете, трудовой книжке, сведениями о трудовой деятельности) | (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
|
Сведения в пунктах 1-12 настоящего приложения соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, представляемого к награждению, документов об образовании и (или) квалификации, военного билета, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
(Наименование должности руководителя кадровой службы организации) |
| (Подпись) | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
М.П. |
|
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г. |
|
| ||||||||||
|
| (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению (при представлении к очередной награде в Санкт-Петербурге указываются заслуги указанного лица со дня предыдущего награждения) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
14. Кандидатура |
| |||||||||||||||||
| (Фамилия, инициалы лица, представляемого к награждению) | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
к награждению |
| |||||||||||||||||
| (Наименование награды Правительства Санкт-Петербурга) | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета, руководящими органами | ||||||||||||||||||
творческих союзов, общественных организаций |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(Полное наименование организации в соответствии с учредительным документом) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Протокол от | " |
| " |
| 20 |
| г. N |
|
| |||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Руководитель организации |
| Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или руководящего органа творческого союза, общественной организации | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
(Фамилия, инициалы) |
| (Фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
(Подпись) |
| (Подпись) | ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
М.П. |
|
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г. | ||||||||||||