Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2004 N 2089

Приложение N 2

к постановлению

Правительства Санкт-Петербурга

от 03.11.2023 N 1167

Наградной лист к награде Правительства Санкт-Петербурга - нагрудному знаку "За милосердие"

 

 

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

 

2. Должность и место работы

 

(Наименование должности в соответствии с записью в трудовой книжке либо иного документа,

 

подтверждающего трудовые отношения с работодателем, со сведениями о трудовой деятельности)

 

(Наименование организации в соответствии с учредительным документом организации)

 

3. Пол

 

4. Дата рождения

 

 

 

 

(Число, месяц, год)

 

5. Место рождения

 

(В соответствии с записью в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность лица, представляемого к награждению)

 

6. Образование

 

(Специальность по образованию, наименование образовательной организации, год окончания)

 

7. Ученая степень, ученое звание

 

 

8. Государственные награды Российской Федерации, награды Правительства Российской Федерации, ведомственные награды, награды в Санкт-Петербурге, даты награждения

 

 

9. Домашний адрес

 

(Адрес регистрации, фактического проживания, номер телефона)

 

10. Общий стаж работы

 

11. Стаж работы в отрасли

 

 

(Полных лет)

 

(Полных лет)

 

12. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием

Адрес организации

поступления

ухода

наименования организации (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) квалификации, военном билете, трудовой книжке, сведениями о трудовой деятельности)

(фактический, с указанием субъекта Российской Федерации)

 

 

 

 

Сведения в пунктах 1-12 настоящего приложения соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, представляемого к награждению, документов об образовании и (или) квалификации, военного билета, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности.

 

 

 

 

(Наименование должности руководителя кадровой службы организации)

 

(Подпись)

 

 

 

М.П.

 

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

г.

 

 

 

 

(Расшифровка подписи)

 

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению (при представлении к очередной награде в Санкт-Петербурге указываются заслуги указанного лица со дня предыдущего награждения)

 

 

 

14. Кандидатура

 

 

(Фамилия, инициалы лица, представляемого к награждению)

 

к награждению

 

 

(Наименование награды Правительства Санкт-Петербурга)

 

рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета, руководящими органами

творческих союзов, общественных организаций

 

 

(Полное наименование организации в соответствии с учредительным документом)

 

Протокол от

"

 

"

 

20

 

г. N

 

 

 

 

Руководитель организации

 

Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или руководящего органа творческого союза, общественной организации

 

 

 

(Фамилия, инициалы)

 

(Фамилия, инициалы)

 

 

 

(Подпись)

 

(Подпись)

 

 

 

М.П.

 

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

г.