О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О почетном звании Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" и премии Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей", внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 02.09.2019 N 581 и признании утратившими силу постановлений Правительства Санкт-Петербурга от 07.02.2012 N 114, от 10.12.2012 N 1284, от 19.12.2019 N 926

Представление к присвоению почетного звания Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей"

(ФИО лица или наименование органа или организации, которые указаны в пункте 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 06.04.2011 N 176-49 "О почетном звании Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" и премии Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей")

представляет к присвоению в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 06.04.2011 N 176-49 "О почетном звании Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" и премии Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" почетного звания Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей"

(I, II или III) степени следующим лицам:

N п/п

Сведения о родителях (усыновителях)

Мать

Отец

1

2

3

4

1

Фамилия, имя, отчество

2

Дата рождения
(число, месяц, год)

3

Место рождения

4

Должность, место работы
(полное название организации)

5

Образование
(специальность по образованию, название учебного заведения, год окончания)

6

Ученая степень, ученое звание

7

Награды, поощрения
(кем и когда осуществлены награждения и поощрения)

8

Домашний адрес, телефон

9

Свидетельство о заключении брака
(серия, номер, когда и кем выдано)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место рождения

Данные свидетельства о рождении (паспортные данные)

Место учебы и (или) работы с указанием должности

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Приложение: документы на

листах.

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

МП

"

"

20

г.