О внесении изменений в приложения N 1-3 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 18 января 2021 г. N 21 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил их заполнения, а также порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"

Угловой штамп
воинской части-формирователя

Начальнику (руководителю)

(наименование военно-медицинской

организации)

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование гражданина, пребывающего в добровольческом формировании

     Направляется на медицинское освидетельствование

,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения)

пребывающий в

(указать наименование добровольческого формирования)

     Контракт о пребывании в добровольческом формировании с

(указать дату)

по

(указать дату)

     Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить в

(указать наименование и почтовый адрес

воинской части-формирователя)

Командир воинской части

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

СПРАВКА
военно-врачебной комиссии

N ____

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Пребывает в добровольческом формировании

(указать

его наименование и условное наименование

воинской части-формирователя)

, контракт с

 по

(указать дату)

(указать дату)

     4. Диагноз, причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

     5. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     6. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N __________

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Пребывает в добровольческом формировании

(указать

его наименование и условное наименование

воинской части-формирователя)

, контракт с

 по

(указать дату)

(указать дату)

     4. Диагноз, причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

     5. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     6. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

     7. Почтовый адрес освидетельствуемого:

     8. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

     9. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии

N _______

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Пребывает/пребывал (нужное подчеркнуть) в добровольческом формировании

(указать

,

его наименование и условное наименование воинской части-формирователя)

контракт с

по

(указать дату)

(указать дату)

     4. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     5. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии

N _______

"

"

20

г.

военно-врачебной комиссией

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения

(день, месяц, год)

     3. Пребывает в добровольческом формировании

(указать

,

его наименование и условное наименование воинской части-формирователя)

контракт с

по

(указать дату)

(указать дату)

     4. Заключение военно-врачебной комиссии:

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     5. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

6. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

     7. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: