Об утверждении формы уведомления о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом, а также формы уведомления об отзыве указанного уведомления

В

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Уведомление о запрете рассмотрения
заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом

- уведомление подается застрахованным лицом лично

- уведомление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)

,

прошу установить запрет рассмотрения заявления о переходе (заявления о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом.

(дата заполнения уведомления)

(подпись застрахованного лица/представителя застрахованного лица)

Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи