Форма N 405/у
Учетная карточка донора крови и (или) ее компонентов, подтверждающая сдачу крови и (или) ее компонентов
Группа крови | Резус-фактор |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора | |||
Дата рождения | |||
Тип и номер документа, удостоверяющего личность | |||
СНИЛС | |||
Адрес места жительства | |||
Телефон | |||
Количество дотаций крови | из них безвозмездно | ||
Количество компонентов донорской крови (за исключением плазмы крови) | из них безвозмездно | ||
Количество донаций плазмы | из них безвозмездно |
Информация о совершенных донациях | |||||||
Дата донации | Вид донации с учетом возмездности | Дата донации | Вид донации с учетом возмездности | Дата донации | Вид донации с учетом возмездности | Дата донации | Вид донации с учетом возмездности |
Наименование учреждения Службы крови | |||||||
Наименование учреждения Службы крови | |||||||
Информация об отводах | ||||
Источник отвода | Тип отвода | Дата простановки | Дата окончания | Дата снятия |
Дата |
Исполнитель: |