Действующий

Об утверждении Порядка представления доноров крови и (или) ее компонентов к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России" и к оформлению дубликата удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России", форм представления доноров крови и (или) ее компонентов к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России", к оформлению дубликата удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России", учетной карточки донора крови и (или) ее компонентов, подтверждающей сдачу крови и (или) ее компонентов, и перечня документов, подтверждающих донацию крови и (или) ее компонентов

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 25 июля 2023 года N 382н

Форма N 405/у

Учетная карточка донора крови и (или) ее компонентов, подтверждающая сдачу крови и (или) ее компонентов


Группа крови

Резус-фактор

Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора

Дата рождения

Тип и номер документа, удостоверяющего личность

СНИЛС

Адрес места жительства

Телефон

Количество дотаций крови

из них безвозмездно

Количество компонентов донорской крови (за исключением плазмы крови)

из них безвозмездно

Количество донаций плазмы

из них безвозмездно

Информация о совершенных донациях

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Наименование учреждения Службы крови

Наименование учреждения Службы крови

Информация об отводах

Источник отвода

Тип отвода

Дата простановки

Дата окончания

Дата снятия

Дата

Исполнитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона