Об утверждении Административного регламента Комитета по промышленной политике, инновациям и торговле Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

_______________

    Заполняется лицом, персональные данные которого предоставляются в Комитет заявителем с целью предоставления государственной услуги (в случае предоставления заявителем документов о назначении контролера лома и отходов металла и (или) документов, подтверждающих прохождение соответствующей подготовки и аттестации лиц, заключивших с заявителем трудовые договоры, в соответствии с требованиями Правил).

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю

согласие

(заполняется наименование и адрес организации)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения об образовании и профессиональной деятельности.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных

(наименование организации)

вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу с

(срок действия согласия)

момента его подписания.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)